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Il concorso è riservato ai residenti/domiciliati in provincia di Modena che hanno già compiuto 18 anni e che fumano ogni giorno da almeno un anno.
PARTECIPANTE AL CONCORSO
Nome:
Cognome:
Data di Nascita:
Sesso:
M
F
Indirizzo:
Cap:
Comune:
---
Bastiglia
Bomporto
Campogalliano
Camposanto
Carpi
Castelfranco Emilia
Castelnuovo Rangone
Castelvetro di Modena
Cavezzo
Concordia sulla Secchia
Fanano
Finale Emilia
Fiorano Modenese
Fiumalbo
Formigine
Frassinoro
Guiglia
Lama Mocogno
Maranello
Marano sul Panaro
Medolla
Mirandola
Modena
Montecreto
Montefiorino
Montese
Nonantola
Novi di Modena
Palagano
Pavullo nel Frignano
Pievepelago
Polinago
Prignano sulla Secchia
Ravarino
Riolunato
San Cesario sul Panaro
San Felice sul Panaro
San Possidonio
San Prospero
Sassuolo
Savignano sul Panaro
Serramazzoni
Sestola
Soliera
Spilamberto
Vignola
Zocca
Telefono:
Email
Professione:
Azienda/Ente/Società:
Sigarette (sigari o pipa) fumate al giorno:
Fumo da anni:
Precedenti tentativi di smettere:
---
1-2
3 o più
nessuno
Come sono venuto a conoscenza del concorso?:
---
altro
da amici
dal medico/dal pediatra
dalla radio
in ambulatorio o altra sede dell'azienda sanitaria
in centro antifumo
in famiglia
in farmacia
in internet
in università
spot televisivo
sul giornale
sul luogo di lavoro
Televideo
via email
Se suggerito dal proprio medico/pediatra di famiglia indicarne cognome e nome:
Mi impegno a partecipare osservando le regole del concorso (vedi
regolamento del concorso
)
Accetto il regolamento del concorso
(La mancata accettazione comporta l'esclusione dal concorso)
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TESTIMONE DEL PARTECIPANTE
Nome:
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Indirizzo:
Cap:
Comune:
---
Bastiglia
Bomporto
Campogalliano
Camposanto
Carpi
Castelfranco Emilia
Castelnuovo Rangone
Castelvetro di Modena
Cavezzo
Concordia sulla Secchia
Fanano
Finale Emilia
Fiorano Modenese
Fiumalbo
Formigine
Frassinoro
Guiglia
Lama Mocogno
Maranello
Marano sul Panaro
Medolla
Mirandola
Modena
Montecreto
Montefiorino
Montese
Nonantola
Novi di Modena
Palagano
Pavullo nel Frignano
Pievepelago
Polinago
Prignano sulla Secchia
Ravarino
Riolunato
San Cesario sul Panaro
San Felice sul Panaro
San Possidonio
San Prospero
Sassuolo
Savignano sul Panaro
Serramazzoni
Sestola
Soliera
Spilamberto
Vignola
Zocca
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